Un nouveau médicament contre la dépression post-partum, d'une valeur de 16 000 $, est arrivé. Comment les assureurs vont-ils gérer cela ?
Un traitement très attendu contre la dépression post-partum, la zuranolone, est arrivé sur le marché en décembre, promettant un médicament accessible et à action rapide contre une maladie débilitante. Mais la plupart des assureurs-maladie privés n'ont pas encore publié de critères précisant quand ils les couvriront, selon une nouvelle analyse des polices d'assurance.
Le manque de conseils pourrait limiter l'utilisation de ce médicament, qui est à la fois nouveau – il cible la fonction hormonale pour soulager les symptômes au lieu du système sérotoninergique du cerveau, comme le font les antidépresseurs classiques – et coûteux, à 15 900 $ pour le régime de pilules de 14 jours.
Les avocats, les défenseurs et les régulateurs surveillent de près la façon dont les compagnies d'assurance façonneront leurs politiques concernant la zuranolone en raison de la façon dont certaines ont traité son prédécesseur, une forme intraveineuse du même médicament appelée brexanolone, arrivée sur le marché en 2019. De nombreux assureurs ont exigé que les patients essayez d’abord d’autres médicaments moins chers – connus sous le nom d’approche d’échec d’abord – avant qu’ils puissent être approuvés pour la brexanolone, ce qui a été démontré dans les premiers essais examinés par la FDA pour apporter un soulagement en quelques jours. Les antidépresseurs typiques mettent quatre à six semaines pour faire effet.
« Nous devrons voir si les assureurs couvrent ce médicament et quelles sont les exigences d'échec qu'ils imposent » pour la zuranolone, a déclaré Meiram Bendat, psychothérapeute agréé et avocat qui représente les patients.
La plupart des régimes de santé n'ont pas encore publié de directives concernant la zuranolone, et les défenseurs de la santé maternelle craignent que les rares qui l'ont fait adoptent une approche restrictive. Certaines polices exigent que les patients essaient d’abord un antidépresseur standard et échouent avant que l’assureur ne paie la zuranolone.
Dans d’autres cas, les lignes directrices exigent que les psychiatres le prescrivent, plutôt que les obstétriciens, ce qui pourrait retarder le traitement puisque les praticiens en obstétrique-gynécologie sont généralement les premiers prestataires médicaux à constater des signes de dépression post-partum.
Les défenseurs sont les plus préoccupés par le manque de directives en matière de couverture.
« Si vous n'avez pas de politique publiée, il y aura plus de variations dans la prise de décision, ce qui ne sera pas juste et moins efficace. La transparence est vraiment importante », a déclaré Joy Burkhard, directrice exécutive du Policy Center for Non-profit. Maternal Mental Health, qui a commandé l’étude.
Avec la brexanolone, dont le prix était de 34 000 dollars pour la perfusion de trois jours, le plus grand assureur de Californie, Kaiser Permanente, avait des critères de prescription si rigoureux que les experts ont déclaré que la politique équivalait à un refus général pour tous les patients, selon une enquête de NPR en 2021. .
Les directives écrites de KP exigeaient que les patients essaient et échouent quatre médicaments et une thérapie par électrochocs avant d'être éligibles à la brexanolone. Étant donné que le médicament n’a été approuvé que jusqu’à six mois après l’accouchement et que les essais d’antidépresseurs typiques durent de quatre à six semaines chacun, le temps s’épuiserait avant qu’une patiente n’ait le temps d’essayer la brexanolone.
Une analyse réalisée par NPR sur une douzaine d'autres régimes de santé à l'époque a montré que la politique de Kaiser Permanente concernant la brexanolone était une valeur aberrante. Certains exigeaient que les patients échouent d'abord à un ou deux autres médicaments, mais KP était le seul à en recommander quatre.
Miriam McDonald, qui a développé une grave dépression post-partum et des idées suicidaires après avoir accouché fin 2019, s'est battue contre Kaiser Permanente pendant plus d'un an pour trouver un traitement efficace. Ses médecins lui ont prescrit une série de médicaments qui n'ont pas fonctionné et qui ont souvent entraîné des effets secondaires insupportables, a-t-elle déclaré. Ses médecins ont refusé de prescrire du brexanolone, le seul médicament approuvé par la FDA spécifiquement pour la dépression post-partum à l'époque.
« Aucune femme ne devrait souffrir comme moi après avoir eu un enfant », a déclaré McDonald. « Cette politique était complètement injuste. J'étais au purgatoire. »
Un mois après la publication de son enquête par NPR, KP a révisé ses critères pour recommander aux femmes d'essayer un seul médicament avant de devenir éligibles au brexanolone.
Puis, en mars 2023, après que le ministère fédéral du Travail a lancé une enquête sur l'assureur – citant les rapports de NPR – l'assureur a de nouveau révisé ses directives sur la brexanolone, supprimant toutes les recommandations d'échec en premier, selon des documents internes récemment obtenus par NPR. Les patients n’ont qu’à refuser l’essai d’un autre médicament.
« Depuis que l'utilisation du brexanolone a été approuvée pour la première fois, davantage d'expériences et de recherches ont enrichi les informations sur son efficacité et sa sécurité », a déclaré l'assureur dans un communiqué. « Kaiser Permanente s'engage à garantir que la brexanolone soit disponible lorsque les médecins et les patients déterminent qu'il s'agit d'un traitement approprié. »
« Kaiser est passé de la politique la plus restrictive à la politique la plus robuste », a déclaré Burkhard du Policy Center for Maternal Mental Health. « C'est désormais une référence pour le reste de l'industrie. »
McDonald espère que sa volonté de s'exprimer ainsi que les mesures réglementaires et les changements de politique qui en découleront pour la brexanolone conduiront Kaiser Permanente et d'autres plans de santé à établir des politiques favorables aux patients pour la zuranolone.
« Cela évitera à d'autres femmes de devoir traverser une année de dépression pour trouver quelque chose qui fonctionne », a-t-elle déclaré.
Les cliniciens étaient enthousiasmés lorsque la FDA a approuvé la zuranolone en août dernier, estimant que la forme de pilule, prise une fois par jour à la maison pendant deux semaines, serait plus accessible aux femmes par rapport au séjour de trois jours à l'hôpital pour la perfusion IV. De nombreux psychiatres périnatals ont déclaré à NPR qu'il est impératif de traiter la dépression post-partum le plus rapidement possible pour éviter les effets négatifs, notamment des problèmes cognitifs et sociaux chez le bébé, l'anxiété ou la dépression chez le père ou le partenaire, ou la mort de la mère par suicide, ce qui explique Cela représente jusqu'à 20 % des décès maternels.
Jusqu'à présent, seul l'un des six plus grands assureurs privés du pays, Centene, a défini une politique pour la zuranolone. On ne sait pas quels critères KP fixera pour la nouvelle pilule. Le programme Medicaid de Californie, connu sous le nom de Medi-Cal, n'a pas encore établi de critères de couverture.
Les politiques des assureurs concernant la zuranolone seront rédigées à un moment où l'environnement réglementaire autour du traitement de la santé mentale évolue. Le ministère américain du Travail réprime les violations de la loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie, qui oblige les assureurs à couvrir les traitements psychiatriques de la même manière que les traitements physiques.
Les assureurs doivent désormais se conformer à des exigences plus strictes en matière de reporting et d'audit destinées à accroître l'accès des patients aux soins de santé mentale, ce qui, espèrent les défenseurs, obligera les régimes de santé à être plus prudents dans les politiques qu'ils rédigent en premier lieu.
En Californie, les assureurs doivent également se conformer à une loi encore plus large sur la parité en matière de santé mentale à partir de 2021, qui les oblige à utiliser des critères et des lignes directrices cliniquement reconnus par des experts pour prendre des décisions médicales. La loi a été conçue pour limiter les refus arbitraires ou motivés par le coût de traitements de santé mentale et a été saluée comme un modèle pour le reste du pays. Des réglementations très attendues concernant la loi devraient être publiées ce printemps et pourraient offrir des orientations supplémentaires aux assureurs californiens qui établissent des politiques pour la zuranolone.
En attendant, a déclaré Burkhard, les patientes souffrant de dépression post-partum ne devraient pas s'empêcher de demander à leur médecin ce qu'il en est de la zuranolone. Les assureurs peuvent toujours accorder l'accès au médicament au cas par cas avant de formaliser leurs critères de couverture.
« Les prestataires ne devraient pas être dissuadés de prescrire de la zuranolone », a déclaré Burkhard.
Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |