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Les cliniques de kétamine présentent des pratiques incohérentes en matière de grossesse et de contraception

De plus en plus d’hôpitaux et de cliniques proposent désormais une thérapie à la kétamine aux patients souffrant de dépression sévère, de trouble de stress post-traumatique et d’autres problèmes de santé mentale qui n’ont pas répondu aux autres traitements.

Bien que la kétamine soit un médicament sûr lorsqu'elle est utilisée sous surveillance médicale, elle présente une complication peu connue : elle peut être très nocive pour le développement du fœtus. Elle ne doit pas être utilisée pendant la grossesse.

Mais une nouvelle étude suggère que les prescripteurs de kétamine ne prêtent pas suffisamment attention à ce risque et devraient faire davantage pour s'assurer que les patientes recevant de la kétamine ne sont pas enceintes et sont conscientes de la nécessité d'utiliser une contraception pendant un traitement sur plusieurs mois.

Le nouvel article dans le Journal de psychiatrie clinique Cet article a été rédigé par des chercheurs du centre médical universitaire de l'Université du Michigan, Michigan Medicine. Il présente les résultats d'une enquête et d'une analyse documentaire menées dans des cliniques de kétamine à l'échelle nationale, ainsi qu'un examen des dossiers de la clinique de kétamine pour la dépression de l'UM Health.

Au total, ils ont constaté une grande variation dans les politiques, les pratiques et les avertissements concernant l’utilisation de la kétamine en lien avec la grossesse et la reproduction. Et ce, malgré le fait que les 119 cliniques qui ont répondu à l’enquête déclarent traiter un total de plus de 7 000 patients par mois avec de la kétamine et estiment qu’un tiers des patients qu’elles soignent sont des femmes préménopausées.

Principales conclusions

Plus de 75 % des cliniques ayant répondu au questionnaire ont déclaré disposer d’un processus formel de dépistage de la grossesse, mais seulement 20 % exigent réellement un test de grossesse au moins une fois avant ou pendant le traitement.

Plus de 90 % des cliniques ont déclaré qu'elles notaient que la grossesse est une contre-indication au traitement à la kétamine dans leurs documents de consentement éclairé et/ou dans leurs conversations. Mais moins de la moitié des cliniques ont déclaré avoir discuté des risques potentiels spécifiques avec les patientes.

Les chercheurs ont également examiné les documents de consentement éclairé sur les sites Web de 70 autres cliniques de kétamine. Au total, 39 % n’incluaient pas de mention de grossesse dans leurs documents, et ceux qui le faisaient étaient généralement vagues.

En ce qui concerne les conseils en matière de contraception, seulement 26 % des cliniques ayant répondu à l’enquête ont déclaré discuter de la nécessité éventuelle d’une contraception avec les patients sous kétamine. Moins de 15 % des cliniques recommandent ou exigent spécifiquement l’utilisation d’une contraception pendant le traitement.

Cela est particulièrement frappant, disent les auteurs, car plus de 80 % des cliniques ont déclaré prescrire de la kétamine pour un entretien à long terme, près de 70 % d’entre elles affirmant que leurs patients reçoivent des soins pendant plus de six mois et beaucoup d’entre elles affirmant que leurs patients reçoivent de la kétamine pendant un an ou plus.

L'examen des dossiers de 24 patients traités à la kétamine à la clinique de l'UM dans le passé a montré que tous avaient fait un test de grossesse avant de commencer le traitement et chaque semaine pendant le traitement, mais que seulement la moitié avaient une documentation dans leurs dossiers indiquant qu'ils utilisaient une contraception.

Inspiration pour l'étude

L'auteur principal, Rachel Pacilio, MD, une psychiatre qui a récemment rejoint Michigan Medicine en tant que professeur adjoint clinique après avoir terminé sa résidence à UM Health, a déclaré que l'idée de l'étude lui est venue lors d'une rotation dans la clinique de psychiatrie périnatale.

Des patientes enceintes ou ayant récemment accouché lui ont demandé si la kétamine pouvait être une option pour leur dépression résistante au traitement. Elles avaient entendu parler de l'impact positif potentiel du médicament lorsqu'il était administré par voie intraveineuse comme utilisation non autorisée d'un anesthésique courant, ou sous forme de spray intranasal d'eskétamine commercialisé sous le nom de Spravato et approuvé par la Food and Drug Administration américaine.

Les prescripteurs disposaient de peu de conseils, hormis la recommandation générale d'éviter la kétamine chez les patientes enceintes, en raison de l'impact potentiel inconnu sur le fœtus ou le nouveau-né allaité. Cela nous a incités à interroger les cliniques pour voir comment elles géraient cette question lors de leurs processus d'admission, de leurs traitements initiaux et pendant la phase de traitement d'entretien. À notre connaissance, c'est la première fois que cette question est examinée.

Dr Rachel Pacilio, auteure principale

Variation de la surveillance

Les cliniques qui proposent de la kétamine par voie intraveineuse nécessitent un personnel spécialisé et une surveillance post-administration pour chaque séance. Et la FDA exige spécifiquement au moins deux heures d'observation en personne après l'administration de Spravato intranasal pour garantir la sécurité et surveiller les complications.

En revanche, d’autres préparations de kétamine peuvent être administrées en dehors du cadre clinique avec une surveillance minimale. Certaines cliniques interrogées ont déclaré prescrire de la kétamine sublinguale pour une utilisation à domicile.

La nouvelle étude n’a pas inclus les fournisseurs de kétamine en ligne, qui proposent des traitements exclusivement par le biais de consultations de télésanté. On ne sait pas comment ces entreprises répondent aux préoccupations en matière de reproduction et de sécurité, malgré leur popularité croissante auprès des patients.

« Ces données suggèrent qu'une grande partie des patientes pourraient être enceintes ou devenir enceintes tout en recevant un traitement à la kétamine par plusieurs voies d'administration. Ce risque augmente avec la durée du traitement, qui peut durer plusieurs semaines pour le traitement initial et un an ou plus pour le traitement d'entretien », a déclaré Pacilio. « De nombreuses patientes ne savent pas qu'elles sont enceintes au cours des premières semaines, et les études sur les animaux concernant la kétamine sont très préoccupantes quant aux dommages potentiels pour le fœtus pendant cette période. »

Elle a noté que même si de nombreux médicaments psychotropes ont été étudiés de manière approfondie et se sont révélés sûrs pendant la grossesse, y compris une variété d’antidépresseurs, d’antipsychotiques et d’autres médicaments psychiatriques, il n’existe aucune donnée pour soutenir l’utilisation de la kétamine pour les maladies psychiatriques pendant la grossesse.

Pacilio a souligné que le programme de réduction des risques de la FDA pour Spravato, la forme nasale de la kétamine, ne comprend aucune disposition concernant la grossesse. Un avertissement émis par la FDA l'automne dernier sur les risques des formes composées de kétamine disponibles en ligne ne mentionne pas non plus les précautions à prendre en cas de grossesse.

« La variabilité des pratiques observée dans les cliniques de la communauté dans le cadre de cette étude est frappante », a déclaré Pacilio. « Le domaine a vraiment besoin d'une normalisation en matière de conseil en matière de procréation, de tests de grossesse et de recommandation de contraception pendant le traitement à la kétamine. »

Si une femme tombe enceinte pendant un traitement à la kétamine et doit arrêter de prendre le médicament pendant le reste de sa grossesse, elle risque une rechute dépressive qui pourrait se poursuivre après la naissance du bébé. La dépression périnatale et post-partum sont des facteurs de risque majeurs pour toute une série de problèmes, tant chez le parent qui accouche que chez le nourrisson.

Besoin d'une orientation standard

Après avoir partagé leurs conclusions sur les patients de l'UM dans la nouvelle étude avec les dirigeants de la clinique de kétamine d'UM Health, Pacilio a déclaré que la clinique avait commencé à recommander l'utilisation de formes de contraception hautement fiables aux patients qui pourraient devenir enceintes pendant qu'ils recevaient un traitement à la kétamine.

Les petites cliniques communautaires autonomes proposant une thérapie à la kétamine peuvent ne pas disposer des mêmes ressources qu'une grande clinique comme celle de l'UM, donc des conseils standard pourraient leur être particulièrement bénéfiques.

Des interventions telles qu’une meilleure éducation des patients, en mettant l’accent sur la nécessité de prévenir la grossesse pendant toute la durée du traitement à la kétamine au cours du processus de consentement éclairé, des tests de grossesse systématiques avant et pendant le traitement pour les patientes concernées et des conseils efficaces en matière de contraception sont nécessaires. Bon nombre de ces interventions pourraient être facilement mises en œuvre et pourraient avoir un impact positif sur la santé publique.

« La kétamine est un traitement très efficace, qui peut sauver des vies chez certains patients, mais tout le monde n'est pas un bon candidat », a-t-elle déclaré. « En tant que psychiatres, nous devons nous assurer que ce traitement est administré de manière à bénéficier aux patients tout en prévenant les dommages. »

Dans un commentaire publié dans la revue sur les conclusions de l'équipe de l'UM, la psychiatre et rédactrice en chef de la revue, Marlene Freeman, a écrit que sur la base des nouvelles conclusions, « il est impératif que les meilleures pratiques pour les femmes en âge de procréer concernant l'utilisation de la kétamine et de l'eskétamine soient déterminées et utilisées ». Elle a ajouté que cela est particulièrement important à la lumière de l'évolution du paysage des lois liées à l'avortement.

Freeman a également noté que celles qui ont utilisé de la kétamine sous quelque forme que ce soit pendant la grossesse, ainsi que d'autres médicaments psychotropes, peuvent rejoindre le Registre national de grossesse pour les médicaments psychiatriques pendant la grossesse et aider à fournir des informations indispensables sur les impacts de ces médicaments.

Outre Pacilio, les auteurs de l'étude incluent Jamie Geller, MD, MA, chercheuse en psychiatrie à l'UM, et les membres du corps professoral Juan F. Lopez, MD ; Sagar V. Parikh, MD et Paresh D. Patel, MD, Ph.D.

L’étude a été financée par le département de psychiatrie de l’UM.