Comment le transport en ambulance aérienne de son bébé n'était-il pas médicalement nécessaire ?

Sara England préparait des costumes de Ghostbusters pour Halloween lorsqu'elle a remarqué que son bébé n'allait pas bien.

Son fils de 3 mois, Amari Vaca, avait subi une opération à cœur ouvert deux mois auparavant. Elle a donc appelé son cardiologue, qui lui a recommandé de le faire examiner. L'Angleterre a confié aux grands-parents d'Amari une mission de fête avec ses trois frères et sœurs aînés et s'est rendue aux urgences locales.

Une fois qu'England et le bébé sont arrivés au centre médical Natividad de Salinas, en Californie, a-t-elle déclaré, les médecins ont pu voir qu'Amari avait du mal à respirer et lui ont dit qu'il avait immédiatement besoin de soins spécialisés, quel que soit celui des deux grands hôpitaux de la région qui avait une ouverture en premier.

Même pendant qu'ils parlaient, Amari déclinait rapidement, a déclaré sa mère. Les médecins lui ont mis un tube dans la gorge et ont utilisé un sac pour pousser manuellement de l'air dans ses poumons pendant plus d'une heure afin de maintenir son niveau d'oxygène jusqu'à ce qu'il soit suffisamment stable pour passer sous respirateur.

Selon l'Angleterre, tard dans la nuit, lorsque les médecins ont déclaré que le bébé était suffisamment stable pour voyager, son équipe médicale lui a dit qu'un lit s'était ouvert au centre médical de l'Université de Californie à San Francisco et que le personnel était prêt à l'accueillir.

Elle, son fils et un ambulancier sont montés à bord d'un petit avion vers minuit. Des ambulances terrestres les transportaient entre les hôpitaux et les aéroports.

Amari a reçu un diagnostic de virus respiratoire syncytial, ou VRS, et a passé trois semaines à l'hôpital avant de se rétablir et de rentrer chez elle.

Puis la facture est arrivée.

Le patient: Amari Vaca, aujourd'hui âgé d'un an, qui était couvert par une police Cigna parrainée par l'employeur de son père à l'époque.

Services médicaux: Un vol en ambulance aérienne de 86 milles de Salinas à San Francisco.

Fournisseur de services: Reach Medical Holdings, qui fait partie de Global Medical Response, un géant du secteur soutenu par des investisseurs en capital-investissement. Global Medical Response opère dans les 50 États et a déclaré disposer d'un total de 498 hélicoptères et avions. Il est hors réseau avec le plan Cigna d'Amari.

Facture totale: 97 599 $. Cigna a refusé de couvrir une quelconque partie de la facture.

Ce qui donne: Des garanties juridiques sont en place pour protéger les patients contre de grosses factures pour certains soins hors réseau, y compris les trajets en ambulance aérienne.

Les experts en facturation médicale ont déclaré que la loi No Surprises, une loi fédérale promulguée en 2022, aurait pu empêcher la famille d'Amari de recevoir la « facture de solde » de 97 000 $, laissant à l'assureur et au fournisseur d'ambulance aérienne le soin de déterminer un paiement équitable conformément à la loi. Mais les protections ne s'appliquent qu'aux soins que les régimes de santé déterminent comme « médicalement nécessaires » – et les assureurs doivent définir ce que cela signifie dans chaque cas.

Selon sa lettre de refus de couverture, Cigna a déterminé que le trajet en ambulance aérienne d'Amari n'était pas médicalement nécessaire. L'assureur a cité son raisonnement : il aurait pu prendre une ambulance terrestre au lieu d'un avion pour parcourir les près de 100 milles de route entre Salinas et San Francisco.

« Je pensais qu'il devait y avoir une erreur », a déclaré l'Angleterre. « Nous ne pouvons pas payer cela. Est-ce réel ? »

Dans la lettre, Cigna a déclaré que les dossiers d'Amari ne montraient pas que les autres moyens de transport étaient « médicalement contre-indiqués ou impossibles ». Le plan de santé a également noté l'absence de documents indiquant qu'il ne pouvait pas être atteint par une ambulance terrestre pour le récupérer ou qu'une ambulance terrestre serait impossible en raison de « grandes distances ou d'autres obstacles ».

Enfin, les dossiers ne montrent pas qu'une ambulance terrestre « entraverait des soins médicaux opportuns et appropriés ».

Lorsque KFF Health News a demandé à Cigna quels dossiers avaient été référencés lors de la prise de cette décision, un porte-parole a refusé de répondre.

Caitlin Donovan, porte-parole de la National Patient Advocate Foundation, a déclaré que même si le projet de loi d'Amari ne viole pas techniquement la loi No Surprises, la situation est exactement ce que la loi a été conçue pour éviter.

« Ce qu'ils disent en gros, c'est que les parents auraient dû choisir contre l'avis du médecin », a déclaré Donovan. « C'est insensé. Je sais que 'nécessité médicale' est un terme nébuleux, mais il semble que cela devienne un fourre-tout pour refuser des patients. »

Le 5 février, l'Association nationale des médecins des services médicaux d'urgence a déclaré que depuis que la loi No Surprises a été promulguée il y a deux ans, elle a constaté une augmentation des refus de réclamation fondés sur « l'absence de nécessité médicale », principalement pour les transports en ambulance aérienne entre installations.

Dans une lettre adressée aux responsables fédéraux de la santé, le groupe a cité les raisons communément invoquées pour les refus inappropriés de nécessité médicale observés par certains de ses 2 000 membres, telles que « le patient aurait dû être emmené ailleurs » ou « le patient aurait pu être transporté par ambulance terrestre ». « .

L'association a exhorté le gouvernement à exiger que les plans de santé présupposent une nécessité médicale pour les transports aériens inter-établissements ordonnés par un médecin d'un hôpital, sous réserve d'un examen rétrospectif.

De telles décisions sont souvent « prises dans des circonstances désastreuses, lorsqu'un hôpital n'est pas capable de soigner ou de stabiliser un patient particulier ou n'a pas les ressources cliniques nécessaires pour stabiliser un patient présentant un certain diagnostic clinique », a écrit le président du groupe, José Cabañas, dans le journal. lettre. « Les déterminations cliniques faites par un médecin référent (ou un autre professionnel de la santé qualifié) ne doivent pas être remises en question par un plan. »

Patricia Kelmar, experte en politique de santé et directrice principale des groupes de recherche d'intérêt public des États-Unis, a toutefois noté que les hôpitaux pourraient se familiariser avec les plans de santé locaux, par exemple, et établir un protocole afin qu'avant d'appeler une ambulance aérienne, ils sachent s'il existe des alternatives en réseau et, dans le cas contraire, de quels éléments le plan a besoin pour justifier la réclamation et effectuer le paiement.

« Les hôpitaux qui vivent, respirent et travaillent dans nos communautés devraient penser aux personnes qui les fréquentent chaque jour », a déclaré Kelmar. « Je comprends que dans les situations d'urgence, vous disposez généralement d'un temps limité, mais, dans la plupart des situations, vous devez connaître les plans afin de pouvoir travailler dans les limites de l'assurance maladie du patient. »

L'Angleterre a déclaré que le refus de Cigna l'avait particulièrement bouleversée.

« En tant que parents, nous n'avons pris aucune décision autre que celle de dire oui, nous le ferons », a-t-elle déclaré. « Je ne sais pas comment cela aurait pu se passer autrement. »

La résolution: L'Angleterre a fait appel à deux reprises des frais d'ambulance aérienne auprès de l'assureur, mais à chaque fois, Cigna a rejeté la réclamation, affirmant que la « nécessité médicale » n'avait pas été établie.

La dernière étape de la procédure d'appel est un examen externe au cours duquel un tiers évalue le cas. L'Angleterre a déclaré que les membres du personnel du centre médical Natividad de Salinas – qui a organisé le transport d'Amari – ont refusé d'écrire une lettre d'appel en son nom, lui expliquant que cela allait à l'encontre de la politique de l'établissement.

En utilisant le dossier médical de son fils, fourni par le personnel de Natividad, England a déclaré qu'elle écrivait elle-même une lettre pour expliquer pourquoi l'ambulance aérienne était médicalement nécessaire.

Andrea Rosenberg, porte-parole du centre médical Natividad, a déclaré que l'hôpital se concentre sur « le maintien des normes les plus élevées en matière de soins de santé et de bien-être des patients ».

Bien qu'il ait reçu une dérogation de l'Angleterre autorisant le centre médical à discuter du cas d'Amari, Rosenberg n'a pas répondu aux questions de KFF Health News, invoquant des problèmes de confidentialité. Un porte-parole de Cigna a déclaré à KFF Health News que l'assureur disposait d'alternatives en réseau au fournisseur d'ambulance hors réseau, mais – malgré la réception d'une renonciation autorisant Cigna à discuter du cas d'Amari – a refusé de répondre à d'autres questions.

« Il est décevant que CALSTAR/REACH tente de récupérer ce solde énorme auprès de la famille du patient », a déclaré la porte-parole de Cigna, Justine Sessions, dans un e-mail, faisant référence au fournisseur d'ambulance aérienne. « Nous travaillons avec diligence pour tenter de résoudre ce problème pour la famille. »

Le 13 mars, quelques semaines après avoir été contactée par KFF Health News, a déclaré l'Angleterre, un représentant de Cigna l'a contactée et lui a proposé de l'aider dans son dernier appel, celui examiné par un tiers. Le représentant lui a également dit que l'assureur avait tenté de contacter le fournisseur d'ambulance, mais n'avait pas réussi à régler la facture avec lui.

Global Medical Response, le fournisseur d'ambulances, a refusé de commenter.

England a déclaré qu'elle et son mari lui avaient réservé deux heures par semaine pour s'occuper de leurs quatre enfants pendant qu'elle s'enfermait dans sa chambre et téléphonait au sujet de leurs factures médicales.

« C'est juste un autre stress », a-t-elle déclaré. « Une autre chose qui nous empêche de pouvoir profiter de notre famille. »

Les plats à emporter : Kelmar a déclaré qu'elle encourage les patients à faire appel des factures qui semblent inexactes. Même si le plan le nie en interne, il faut procéder à un examen externe afin que quelqu'un de l'extérieur de l'entreprise ait la possibilité de procéder à un examen, a-t-elle déclaré.

Dans le cas de refus pour « nécessité médicale », Kelmar a recommandé aux patients de travailler avec le prestataire médical pour fournir plus d'informations à la compagnie d'assurance afin de souligner pourquoi un transport d'urgence était nécessaire.

Les médecins qui écrivent une lettre ou appellent l'assureur d'un patient pour expliquer sa décision peuvent également demander un « examen par les pairs », ce qui signifie qu'ils discuteront du cas avec un expert médical dans leur domaine.

Kelmar a déclaré que les patients bénéficiant de plans de santé parrainés par l'employeur peuvent demander au service des ressources humaines de leur employeur de défendre leurs intérêts auprès du plan de santé. C'est dans l'intérêt des employeurs puisqu'ils paient souvent cher pour ces plans de santé, a-t-elle déclaré.

Quoi qu'il en soit, a déclaré Kelmar, les patients ne devraient pas laisser la peur les empêcher de faire appel d'une facture médicale. Les patients qui font appel ont de fortes chances de gagner, a-t-elle déclaré.

Les patients bénéficiant d'une couverture maladie gouvernementale peuvent faire appel des refus d'assurance en déposant une plainte auprès des Centers for Medicare & Medicaid Services. Ceux qui pensent avoir reçu une facture inappropriée d'un fournisseur hors réseau peuvent appeler le service d'assistance No Surprises Act au 1-800-985-3059.

Bill of the Month est une enquête participative menée par KFF Health News et NPR qui décortique et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante à partager avec nous ? Dis nous à propos de cela!

Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.

Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé.